Κλινικά συστήματα Cad-Cam ...Μύθοι και Πραγματικότητα

Η  εισαγωγή  των  κλινικών  συστημάτων  Cad-Cam  στο  Οδοντιατρείο  σημαίνει  την  άμεση,  γρήγορη  και  με  ακρίβεια  παραγωγή  προσθετικών  εργασιών  χωρίς  την  παρέμβαση  τρίτων  όπως  το  Οδοντοτεχνικό  εργαστήριο;

Μετά  την  λεγόμενη  απελευθέρωση  των  επαγγελμάτων  παρατηρείται  μία  αυξανόμενη  ανησυχία  και  προβληματισμός  και  από  την  πλευρά  των  οδοντιάτρων  και  από  την  πλευρά  των  οδοντοτεχνιτών  για  την  λεγόμενη  «καθετοποίηση  της  παραγωγής».  Δηλαδή  οι  Οδοντίατροι  επιδιώκουν  την  πρόσβαση  προς  την  παραγωγή  των  οδοντιατρικών  προσθετικών  εργασιών  με  άρμα  τα  ψηφιακά  συστήματα  αλλά  και  οι  οδοντοτεχνίτες,  με  το  ίδιο  άρμα,    την  πρόσβαση  προς    τους  τελικούς  αποδέκτες  των  προσθετικών  εργασιών,  τους  ασθενείς  μέσω  κλινικών.  Τα  πράγματα  όμως  δεν  είναι  τόσο  απλά  όσο  θέλουν  να  τα  παρουσιάζουν  οι  βιομηχανικές  εταιρίες  παραγωγής  ψηφιακών  συστημάτων  για  την  Οδοντιατρική  και  Οδοντοτεχνική,  όπως  προκύπτει  από  την  εμπειρία  μας  στην  εγκατάσταση  μεγάλων  συστημάτων  σε  οδοντιατρικές  κλινικές.

 

Δηλαδή  οι  δυνατότητες  των  συστημάτων  επιτρέπουν  την  επίτευξη  του  ανωτέρω  στόχου;

Τα  συστήματα  έχουν  φτάσει  σε  πολύ  υψηλό  επίπεδο,  όμως  δεν  πρέπει  να  συγχέουμε  την  αυτοματοποίηση  με  την  τεχνητή  νοημοσύνη.  Κάθε  σύστημα  Cad-Cam  χρειάζεται  μία  καμπύλη  εκμάθησης  από  τον  Οδοντίατρο  άρα  και  να  αφιερώσει  χρόνο.  Ο  χρόνος  που  θα  αφιερώσει  θα  κάνει  και  το  σύστημά  του  πιο  αποδοτικό  και  ταυτόχρονα  ανταποδοτικό.  Θα  διαιρούσα  τα  ψηφιακά  συστήματα  για  τα  Οδοντιατρεία  σε  δύο  κατηγορίες  :  Η  πρώτη  κατηγορία  Cad-Cam  τα  λεγόμενα  “Chairside”  απευθύνεται  και  στα  οδοντιατρεία  με  1-2  έδρες,  όπου  ο  οδοντίατρος  πράγματι  έχει  μία  δυνατότητα  ιδίας  παραγωγής  με  προσωπικό  χειρισμό    κάποιων  απλών  προσθετικών  εργασιών  όπως  κορώνες,  ένθετα,  επένθετα,  όψεις  ,  προσωρινών  προσθετικών  εργασιών  και  η  δεύτερη  απευθύνεται  σε  οδοντιατρικές  κλινικές  οι  οποίες  δύνανται  να  εξοπλιστούν  με  επιτραπέζια    Cad-Cam  “Table-top”    βιοτεχνικού  τύπου  που  επιτρέπουν  την  παραγωγή  του  συνόλου  των  προσθετικών  εργασιών.  Σε  αυτή  την  περίπτωση  όμως,  χρειάζεται  απαραίτητα  μόνιμο  εξειδικευμένο  άτομο.

 

Για  να  τα  πάρουμε  με  την  σειρά,  στα  λεγόμενα  “Chairside”  υπάρχει  η  δυνατότητα  άμεσης  κατασκευής  προσθετικής  εργασίας  ενώ  ο  ασθενής  παραμένει  στην  αίθουσα  αναμονής  ;  Πόσος  χρόνος  απαιτείται;

Η  αλυσίδα  της  παραγωγής  προσθετικής  εργασίας  με  ψηφιακό  τρόπο  βασίζεται  στην  σειρά  Σαρωτής  (Ενδοστοματικό    ή  Οδοντοτεχνικό  επιτραπέζιο)    –  Ψηφιακός  σχεδιασμός  (Cad  -Computer  assisted  design)  –  Ψηφιακός  τροχισμός  ή  άλεση  (Cam  -  Computer  assisted  manufacturing).    Εάν  πρόκειται  για  ενδοστοματικό  σαρωτή  μπορούμε  να  πούμε  ότι  για  μικρές  εργασίες  το  σκανάρισμα  παίρνει  ελάχιστο  χρόνο  με  ικανοποιητική  ακρίβεια.  Στην  συνέχεια  γίνεται  διαδικτυακά  η  αποστολή  των  σκαναρισμένων  δεδομένων  στον  ψηφιακό  σχεδιασμό  που  είναι  εγκατεστημένος  σε  υπολογιστή.  Το  σύστημα  έχει  κάποια  αυτοματοποίηση  και  διαφορετικές  βιβλιοθήκες  ανατομιών  δοντιών,  όμως  δεν  μπορεί  να  αποφασίσει  μόνο  του  την  εφαρμογή  του  αυχενικού  ορίου  ή  την  τελική  ανατομία,  η  οποία  είναι  εξατομικευμένη  για  τον  κάθε  ασθενή,  άρα  ο  οδοντίατρος  πρέπει  να  παρέμβει  στον  σχεδιασμό,  άρα  να  δαπανήσει  κάποιο  χρόνο  π.χ.  15-20  λεπτά.  Στην  συνέχεια  γίνεται  η  αποστολή  των  δεδομένων  στο  μηχάνημα  Cam  και  πρέπει  να  γίνει  η  επιλογή  τροχιών,  εξέταση  των  εργαλείων  ότι  δεν  έχουν  φθαρεί,  άρα  να  χρειάζονται  αλλαγή  και  η  τοποθέτηση  των  μπλοκ  προς  τροχισμό,  μια  διαδικασία  περίπου  10  λεπτών.  Ο  ίδιος  ο  τροχισμός  θα  γίνει  μέσα  σε  10-15  λεπτά  και  στην  συνέχεια  θα  πρέπει  να  βγει  το  τροχισμένο  μπλοκ  ,  να  κοπεί  η  εργασία  από  τα  στηρίγματα    της  να  λειανθεί  σε  αυτά  τα  σημεία  χειροκίνητα  με  χειρολαβή  10-15  λεπτά.  Οι  εργασίες  οι  οποίες  δεν  απαιτούν  διαστρωμάτωση  πορσελάνης  και  βγαίνουν  σε  ολοκληρωμένη  ανατομία  δεν  γίνονται  σε  «οποιαδήποτε»  υλικά.  Γίνεται  είτε  σε  PMMA  για  προσωρινές  είτε  σε  Μονολιθικά  ζιρκόνια  είτε  σε  Διπυριτικά  Λίθια.  Και  τα  Μονολιθικά  ζιρκόνια  και  τα  Διπυριτικά  λίθια  χρειάζονται    θερμική  επεξεργασία  σε  φούρνο  (άρα  και  ανάλογο  εξοπλισμό)  για  30  έως  120  λεπτά  για  μονές  κορώνες,  ένθετα,  επένθετα    ή  τριάρες  γέφυρες.  Στην  συνέχεια  χρειάζεται  και  γυάλισμα.    Θα  έλεγα  ότι  εάν  κάποιος  έκανε  μόνο  αυτή  τη  δουλειά  θα  χρειαζόταν  2-3  ώρες,  εάν  όλα  πάνε  καλά,  και  τα  ερωτήματα  που  μένουν  είναι  η  αναμονή  χωρίς  σαφή  ορίζοντα  για  τον  ασθενή,  ότι  ο  οδοντίατρος  θα  χάνει  χρόνο  από  τις  κατ’εξοχήν  οδοντιατρικές  του  εργασίες  .

 

Δηλαδή  δεν  υπάρχει  συντόμευση  της  εργασίας  αλλά  επιμήκυνση  και  φόρτος  νέων  εργασιών;

Όχι,  δεν  θα  το  έλεγα  απλά  το  λεγόμενο  “business  model”  είναι  λάθος.  Η  χρήση  των  “Chairside”  απευθύνεται:

α)  σε  μία  πελατεία  επαγγελματιών  ασθενών  (π.χ.  καταθέτω  την  προσωπική  μου  εμπειρία)    η  οποία  όταν  επισκέπτεται  τον  οδοντίατρο  δεν    έχει  την  πολυτέλεια  να  δαπανήσει  3  ραντεβού  απλωμένα  σε  2-3  εβδομάδες  λόγω  χρόνου  αλλά  και  κοινωνικών  συνθηκών,  όσον  αφορά  στο  παρουσιαστικό,  και  επιθυμεί  την  μικρή  προσθετική  εργασία  και  γρήγορα  π.χ.  τροχισμό  το  πρωί  και  τοποθέτηση  το  βράδυ  ή  τροχισμό  το  απόγευμα  και  τοποθέτηση  την  επομένη  ,  αλλά  και  με  αισθητικά  υλικά.

β)  Ο  οδοντίατρος  θα  πρέπει  να  βασιστεί  σε  αυτή  την  περίπτωση  σε  Ενδοστοματικό  σαρωτή    ο  οποίος  ναι  μεν  έχει  μικρότερη  ακρίβεια  από  το  αντίστοιχο  επιτραπέζιο  οδοντοτεχνικό  αλλά  παρακάμπτει  στα  μονά,  ένθετα,  επένθετα,  όψεις    και  για    τα  συγκεκριμένα  υλικά  το  ενδιάμεσο  βήμα  κατασκευής  εκμαγείου  προς  σκανάρισμα.    Η  κατάσταση  δεν  ισχύει  για  τις  μεγαλύτερες  αποκαταστάσεις.  Επίσης  ο  οδοντίατρος  χρειάζεται  ένα  βοηθό,  ο  οποίος  θα  εκπαιδευτεί  για  τις  απλές  δευτερεύουσες  διαδικασίες  της  ψηφιακής  παραγωγής.

Η  επένδυση  στα  ψηφιακά  συστήματα  Το  Cad-Cam  δεν  πρέπει  να  γίνεται  μόνο  ως  προβολή  εικόνας  «Image  Maker”  του  οδοντιατρείου  αλλά  να  μπει  σε  μία  ρεαλιστική  τροχιά  απόσβεσης  του  ακριβού  εξοπλισμού  και  εξεύρεσης  νέας  και  ποιοτικής  πελατείας.    Η  επένδυση  σε  αυτή  την  περίπτωση  είναι  της  τάξεως  των  55.000  –  60.000  €.

 

Μήπως    η  «μαζική»  παραγωγή  με  επιτραπέζια    Cad-Cam  “Table-top”    βιοτεχνικού  τύπου  επιτρέπει  την  γρηγορότερη  παραγωγή  εργασιών,    ακριβέστερη  και  πιο  μαζική  άρα  πιο  γρήγορη  ικανοποίηση  πολλών  ασθενών    και  με  συνέπεια  την  γρηγορότερη  απόσβεση;

Ας  τα  πάρουμε  ένα  –  ένα:

Γρηγορότερη  :  Σαφέστατα  μιλάμε  για  μηχανήματα  πανίσχυρα,  πολύ  γρήγορα  στον  τροχισμό  ή  την  άλεση.  Αυτά  τα  μηχανήματα  απαιτούν  την  μόνιμη  παρουσία  εκπαιδευμένου  χρήστη,  ο  οποίος  θα  τα  χειρίζεται,  διότι  τα  λογισμικά  είναι  πιο  πολύπλοκα  όπως  και  οι  μηχανές  οι  οποίες  απαιτούν  καθάρισμα  και  βαθμονόμηση.  Αρα  μάλλον  απευθύνεται  σε  μεγάλες  δομές  όπως  οδοντιατρικές  κλινικές.

Ακριβέστερη  :  η  ακρίβεια  αυτών  των  μηχανών  μπορεί  να  φτάσει  από  5  –  10  μm.  Δυστυχώς  αυτό  από  μόνο  του  δεν  έχει  σημασία.  Πρέπει  όλη  η  γραμμή  παραγωγής  να  είναι  συνεπής  σε  αυτή  την  ακρίβεια.  Δηλαδή  και  ο  ενδοστοματικός  ή  επιτραπέζιος  σαρωτής    ή  και  το  λογισμικό  σχεδιασμού  Cad  και  το  μηχάνημα  πρέπει  να  είναι  της  ίδιας  ακρίβειας!    Σε  αυτή  την  περίπτωση  η  ακρίβεια  των  ενδοστοματικών  σαρωτών  υστερεί.  Δηλαδή  λανθασμένα  μπορεί  να  αγοράσω  ένα  τέλειο  μηχάνημα,  αλλά  υποδεέστερο  σε  ακρίβεια  σαρωτή  ή  ένα  πολύ  καλό  σαρωτή  σε  ακρίβεια  αλλά  υποδιέστερο  μηχάνημα.  Θα  έλεγα  ότι  το  VFM  (Value  for  money)  βρίσκεται  πρακτικά  στα  15-20  μm.

Γρηγορότερη  απόσβεση  :  αυτά  τα  μηχανήματα  Cam  απαιτούν  μία  ποσότητα  ασθενών  για  να  αποσβεσθούν,  διότι  η  επένδυση  είναι  65.000  –  80.000  €  (επίσης  χρειάζεται  μόνιμος  χρήστης  του  Cad  και  του  Cam,  οπότε  το  κοστολόγιο  ανεβαίνει.

 

Θα  μπορούσε  ένας  ηλεκτρονικός  ή  γνώστης  των  υπολογιστών  να  αναλάβει  αυτή  τη  θέση;

Νομίζω  ότι  και  στη  σάρωση  και  στον  σχεδιασμό  το  τελικό  προιόν  δεν  είναι  ένα  ρολόι  ή  ένα  απλό  εξάρτημα,  αλλά  μία  προσθετική  εργασία,  η  οποία  τοποθετείται  στο  στόμα.  Ο  χρήστης  πρέπει  να  έχει  τουλάχιστον  στοιχειώδεις  γνώσεις  οδοντοτεχνικής,  ειδάλλως  η  καθοδήγηση  από  τον  οδοντίατρο  θα  είναι  επίπονη,  στη  δε  εκμάθηση  από  τις  εταιρείες  Cad/Cam  θα  πρέπει  να  υπάρχει  μία  κοινή  γλώσσα  στην  ορολογία.  Η  πείρα  μας  έχει  δείξει  ότι  ένας  νέος  απόφοιτος  ιδιωτικής  σχολής  Οδοντοτεχνικής  ή  των  ΤΕΙ    με  γνώσεις  στην  χρήση  υπολογιστών  είναι  πιο  πετυχημένο  μοντέλο  συνεργασίας.  Στην  δε  περίπτωση  όπου  οι  προσθετικές  εργασίες  από  τα  Cad/Cam  είναι  περίπλοκες  και  απαιτούν  διαστρωμάτωση  κεραμικών,  ο  εξοπλισμός  της  κλινικής  αυξάνεται  και  πλέον  αρκετές  κλινικές  έχουν  προχωρήσει  σε  αυτή  την  περίπτωση  να  πάρουν  άδεια  να  ανοίξουν  οδοντοτεχνικό  εργαστήριο.

Ίσως  σε  αυτή  την  περίπτωση  ο  Οδοντίατρος  ή  η  Οδοντιατρική  κλινική,  για  να  αποφύγουν  πολύπλοκες  δομές,  να  εξέταζαν  την  περίπτωση  διαδικτύωσης  στις  πολύπλοκες  εργασίες  με  εργαστήρια,  τα  οποία  είναι  ψηφιακά  εξοπλισμένα  ώστε  να  δώσουν  τις  ψηφιακές  εργασίες  ως  υποεργολαβία  -  “outsourcing”  .  Ταυτόχρονα  τις  πιο  απλές  προσθετικές  εργασίες  θα  μπορούσαν  να  τις  αντιμετωπίσουν  εντός  του  οδοντιατρείου  “in-house”.

 

Αυτό  είναι  εφικτό  σε  κάθε  περίπτωση  ; 

Τα  εξής  σημεία  πρέπει  να  προσεχθούν  για  το  σύστημα  που  θα  αγοραστεί,    ώστε  να  είναι  και    «ανοιχτής  αρχιτεκτονικής»  και  «ανοιχτών  αρχείων».

• Η «ανοιχτή  αρχιτεκτονική»  επιτρέπει  την  διασύνδεση  με  άλλα  συστήματα  άλλων  Βιομηχανικών  εταιρειών,  κλινικών,  οδοντοτεχνικών  εργαστηρίων,  τύπων    και  επιτρέπει  την  σπονδυλωτή  ανάπτυξη  και  επέκταση  του  παρόντος  συστήματος  στο  μέλλον.
• Ο σαρωτής  και  το  Cad  θα  πρέπει  να  παράγουν  αρχεία  στερεολιθογραφικά  επέκτασης  .stl    αποδεκτά  από  όλα  τα  άλλα  ψηφιακά  σχεδιαστικά  αλλά  και  συστήματα  τροχισμού  Cam  για  να  υπάρχει  επικοινωνία  και  διασύνδεση  με  οποιαδήποτε  μηχανή  οποιουδήποτε  εργαστηρίου  ή  κλινικής.  Επιπλέον  τα  δύο  ανωτέρω  προαπαιτούμενα  δίνουν  την  δυνατότητα  επιλογής  πρώτης  ύλης  από  πολλούς  και  διαφορετικούς  προμηθευτές.

 

Σχετικά  με  τους  ενδοστοματικούς  σαρωτές    με  τη  χρήση  τους  είναι  δυνατή  η  αποφυγή  κατασκευής  εκμαγείου;

Το    εκμαγείο  χρειάζεται  για  την  διαστρωμάτωση  των  κεραμικών  και  τον  έλεγχο  της  σύγκλεισης  ,  ακόμα  και  στην  περίπτωση  των  μονολιθικών  εργασιών.  Απλά  σε  αυτή  την  περίπτωση  η  παραδοσιακή  κατασκευή  εκμαγείων  δεν  είναι  εφικτή  και  χρησιμοποιούνται  ρητίνες  σε  εκτυπωτές  3D  για  την  κατασκευή  τους.

 

Οι  εκτυπωτές  3D  μπαίνουν  στη  ζωή  των  οδοντιατρείων  και  των  εργαστηρίων.  Ποιό  το  εύρος  των  χρηστών  τους;

Σίγουρα  έχουν  μία  τεράστια  χρήση  στην  καθοδηγούμενη  με  νάρθηκες    χειρουργική  εμφυτευμάτων,    έχουν  φέρει  νέες  ιδέες  και  επανάσταση  στην  ορθοδοντική,  ενώ  πλέον  εκτυπώνουμε  και  εκμαγεία  εμφυτευμάτων  με  μαλακές  ροζ  ρητίνες  για  ούλα.

 

Υπάρχει  κάτι  παρακάτω  στο  μέλλον;  Η  παραδοσιακή  οδοντιατρική  τι  μέλλει  γενέσθαι;

Καμία  οδοντιατρική  εταιρεία  δεν  κάνει  έρευνα  σε  συστήματα  και  υλικά,  τα  οποία  δεν  αφορούν  στην  ψηφιακή  εποχή.    Αυτή  τη  στιγμή  το  μοντέλο  εργασίας  είναι  ακόμα  και  πέρα  από  τους  ενδοστοματικούς  σαρωτές,  όπου  τον  ρόλο  αυτό  τον  παίζουν  αξονικοί  τομογράφοι  ή  και  παντογράφοι,  οι  οποίοι  σε  πραγματικά  ζωντανό  χρόνο  μετατρέπουν  τα  δεδομένα  από  τρισδιάστατη  απεικόνιση  σε  απεικόνιση  επιφάνειας,  ώστε  η  πρόταση  σχεδιασμού  από  το  εργαστήριο  γίνεται  σε  πραγματικό  χρόνο  ενώ  ο  ασθενής  είναι  στην  έδρα,  διαδραστικά  με  τον  οδοντίατρο  με  αλληλεπίδραση  στο  σχεδιασμό,  και  έτσι  η  τοποθέτηση  του  εμφυτεύματος    μέσω  νάρθηκα  ακολουθεί  το  βέλτιστο  σημείο  και  φορά.  Όσον  αφορά  την  παραδοσιακή  οδοντιατρική  θα  έλεγα  ότι  όπου  μπαίνουν  τα  ψηφιακά  συστήματα,  «το  ποτάμι  δε  γυρίζει  πίσω».