Αποκαταστάσεις ρητίνης τύπου bulk fill

Απαντά ο Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD
ιδρυτής και διευθυντής ενός διεθνούς οργανισμού συνεχιζόμενης εκπαίδευσης για οδοντιάτρους που ιδρύθηκε το 1981. Επίσης, είναι συνιδρυτής του οργανισμού CLINICIANS REPORT, που από το 1976 διεξάγει έρευνες σε όλους τους τομείς της οδοντιατρικής. Διατηρεί ιδιωτικό οδοντιατρείο στο Provo, Utah.
 

Απάντηση: Τα ερωτήματά σας είναι πολύ σημαντικά όσον αφορά στην επιτυχία των αποκαταστάσεων ρητίνης και υπάρχουν κάποιες εξεζητημένες απαντήσεις σε αυτά. Ωστόσο, για να εξαχθούν τελικά συμπεράσματα, αυτές οι αποκαταστάσεις πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα.
Θα δώσω κάποιες απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά με την ακόλουθη σειρά:

• Ιστορική αναδρομή της αρχής της μαζικής πλήρωσης
• Ικανότητα πολυμερισμού της ρητίνης σε βάθος με τις σημερινές συσκευές φωτοπολυμερισμού
• Δυνατότητα των σημερινών συσκευών φωτοπολυμερισμού να πολυμερίζουν σε βάθος
• Πλέον προβλέψιμες τεχνικές τοποθέτησης και πολυμερισμού της ρητίνης
• Προσωπικές απόψεις σχετικά με τη μαζική πλήρωση των συνθέτων ρητινών

Ιστορική αναδρομή
Οι σύνθετες ρητίνες τύπου bulk fill δεν είναι μία νέα ιδέα. Η αρχή αυτή διαφημίζεται για πολλά χρόνια. Η πλήρωση της παρασκευής του δοντιού σε ένα στάδιο αντί της τμηματικής έχει νόημα, απ’ τη στιγμή που μπορεί να εξοικονομήσει χρόνο και να κάνει τη διαδικασία ευκολότερη. Είναι όμως αυτή η διαδικασία επαρκής, το ίδιο ή καλύτερη από το να τοποθετηθεί και να πολυμεριστεί η ρητίνη τμηματικά;
Μερικά από τα προϊόντα που προωθούνται σήμερα ως ρητίνες bulk fill εμφανίστηκαν στην αγορά πριν από πολλά χρόνια. Μερικά από αυτά δεν διαφημίζονταν ως προϊόντα μαζικής πλήρωσης όταν πρωτοβγήκαν, τώρα όμως εμφανίζονται ως τέτοια. Με άλλα λόγια, επανεισήχθησαν στην αγορά ως «νέα» προϊόντα. Μερικά άλλα προϊόντα όντως είναι καινούργια στην αγορά. Η αρχή της μαζικής πλήρωσης έχει έλθει στο προσκήνιο και έχει παρέλθει αρκετές φορές τις τελευταίες δεκαετίες.

Ικανότητα πολυμερισμού της ρητίνης σε βάθος με τις σημερινές συσκευές φωτοπολυμερισμού
Η ομάδα έρευνας που έχουμε στο Clinicians Report έχει μελετήσει τις περισσότερες από τις μάρκες συνθέτων ρητινών που κυκλοφορούν σήμερα όσον αφορά στην ικανότητά τους να πολυμερίζονται σε βάθος με τις κοινώς χρησιμοποιούμενες συσκευές φωτοπολυμερισμού. Μερικές από τις ρητίνες είναι ικανές να πολυμεριστούν σε βάθος ενώ άλλες όχι, ακόμη και με τις πιο ιδανικές συνθήκες και τις πιο ισχυρές συσκευές φωτοπολυμερισμού.
Υποθέτοντας ότι διαθέτουμε μία συσκευή φωτοπολυμερισμού με ισχύ γύρω στα 1.000 mW/cm2, ας δούμε το βάθος πολυμερισμού μιας τυπικής ρητίνης χρώματος Α2 (το χρώμα Α2 είναι το πλέον χρησιμοποιούμενο χρώμα στις ΗΠΑ σήμερα). Όταν χρησιμοποιείται ένα τέτοιο φως με μία τυπική ρητίνη, το βάθος πολυμερισμού είναι 2 χιλ. Μερικές ρητίνες πολυμερίζονται μέχρι τα 4 χιλ. Ωστόσο αυτά τα προϊόντα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κυρίως ως υλικό «εσωτερικής πλήρωσης» και να καλύπτονται από ένα στρώμα ρητίνης πλήρους περιεκτικότητας ενισχυτικών ουσιών.

Δυνατότητα των σημερινών συσκευών φωτοπολυμερισμού να πολυμερίζουν σε βάθος
Το θέμα του πολυμερισμού σε βάθος για την τεχνική της μαζικής πλήρωσης είναι η σημαντικότερη και πιο προβληματική πρόκληση που εμφανίζεται σήμερα. Οι μελέτες όσον αφορά στην κατάσταση των συσκευών φωτοπολυμερισμού που χρησιμοποιούνται σήμερα από τους περισσότερους οδοντίατρους δεν είναι εντυπωσιακές. Μία μελέτη 214 συσκευών φωτοπολυμερισμού που έγινε στο Τορόντο έδειξε ότι οι τυπικές συσκευές φωτοπολυμερισμού απέδωσαν ισχύ περίπου 512 mW/cm2 και ότι 12% περίπου των συσκευών που δοκιμάστηκαν είχαν ισχύ μικρότερη από 300 mW/cm2 .
Διακρίνω αρκετά προβλήματα με τον φωτοπολυμερισμό:

• Πολλοί οδοντίατροι έχουν παλιές ή εξασθενημένες συσκευές που δεν παρέχουν ιδανική φωτεινή ενέργεια. Συνιστώ έντονα οι οδοντίατροι που δεν έχουν αναβαθμίσει πρόσφατα τη συσκευή φωτοπολυμερισμού να το κάνουν σύντομα.
• Τα περισσότερα ρύγχη που χρησιμοποιούν οι οδοντίατροι έχουν εναποθέσεις και υπολείμματα ρητίνης πάνω τους, τα οποία εκτρέπουν το φως και ελαττώνουν τη φωτεινή ενέργεια που φθάνει στην αποκατάσταση. Καθαρίζετε το άκρο του ρύγχους αποκολλώντας τα υπολείμματα ρητίνης με ένα μαχαιρίδιο και στιλβώνοντας ακολούθως την επιφάνεια με προοδευτικά πιο λεπτούς δίσκους τελείωσης ρητινών.
• Πολλά ρύγχη πολυμερισμού δεν επιτρέπουν τον πολυμερισμό μερικών κλινικών καταστάσεων υπό μία γωνία κάθετη προς την επιφάνεια της ρητίνης. Μερικές από τις πιο καινούργιες συσκευές φωτοπολυμερισμού έχουν ρύγχος με τρόπο που το φως να βγαίνει υπό γωνία 90° από την πηγή του φωτός.
• Μελέτες έχουν δείξει ότι οι συσκευές ταχέως φωτοπολυμερισμού (3-5 δευτ.) δεν διεισδύουν τόσο βαθιά όσο οι συσκευές πιο αργού φωτοπολυμερισμού. Αυτό το εύρημα, βεβαίως, δεν ακυρώνει την αξία των συσκευών ταχέως φωτοπολυμερισμού, καθώς αυτές εξοικονομούν πολύτιμο χρόνο στο οδοντιατρείο. Απλώς, πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι μερικές συσκευές δεν έχουν τη δυνατότητα να πολυμερίζουν σε μεγάλο βάθος.

Πλέον προβλέψιμες τεχνικές τοποθέτησης και πολυμερισμού της ρητίνης
Η παρατήρηση της τρέχουσας κατάστασης των συσκευών φωτοπολυμερισμού και η χρήση των φωτοπολυμεριζόμενων ρητινών με οδηγούν στο ακόλουθο συμπέρασμα: Εκτός και αν χρησιμοποιείτε το πιο ιδανικό φως πολυμερισμού, πολυμερίζετε στον πιο ιδανικό χρόνο και πολυμερίζετε κάθετα προς την επιφάνεια της ρητίνης, πιθανότατα δεν μπορείτε να έχετε άριστο πολυμερισμό του επανορθωτικού υλικού σε βάθος μεγαλύτερο από τα 2 χιλ. Ως εκ τούτου, οι συνήθεις τεχνικές πολυμερισμού που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι πιθανόν να μην κατορθώσουν να πολυμερίσουν σε μεγάλο βάθος.

Προσωπικές απόψεις σχετικά με τη μαζική πλήρωση των συνθέτων ρητινών
Δεν είμαι υπέρμαχος της χρήση της τεχνικής της μαζικής πλήρωσης από τους περισσότερους οδοντίατρους σε αυτή τη χρονική στιγμή, για τους ακόλουθους λόγους:

• Το μέσο βάθος του κιβωτιδίου μιας έμφραξης ΙΙ Ομάδας είναι περίπου 7 χιλ. και μερικά κιβωτίδια έχουν ακόμη μεγαλύτερο βάθος. Ελάχιστες ρητίνες μπορούν να πολυμεριστούν σε τέτοιο βάθος με τη μία.
• Οι τρέχουσες συσκευές φωτοπολυμερισμού που χρησιμοποιούνται σήμερα από τους περισσότερους οδοντίατρους δεν λειτουργούν με άριστη απόδοση, κάτι που μειώνει την πιθανότητα ιδανικού πολυμερισμού.
• Τα περισσότερα ρύγχη δεν εκπέμπουν το φως υπό γωνία 90° από την πηγή φωτισμού, ελαττώνοντας τη δυνατότητα να πολυμερίσουν βαθιά σε πολλές περιπτώσεις, όπως η γλωσσική πλευρά των προσθίων δοντιών, η προστομιακή και γλωσσική πλευρά των οπισθίων δοντιών, κιβωτίδια ΙΙ Ομάδας στην άπω πλευρά πολλών οπισθίων δοντιών, όπως επίσης και άλλες περιοχές.
• Ο πολυμερισμός μεγάλου όγκου ρητίνης παράγει περισσότερη συσσωρευτική συρρίκνωση από ό,τι ο πολυμερισμός σε μικρά τμήματα.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επίτευξη ικανοποιητικών περιοχών επαφής με τη χρήση της αρχής της μαζικής πλήρωσης μπορεί να είναι δύσκολη.
• Οι εμφράξεις ρητίνης ΙΙ Ομάδας δεν έχουν αξιοθαύμαστη μακροζωία, όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία. Η έντονη αίσθησή μου είναι ότι ο ανεπαρκής πολυμερισμός είναι ένα από τους κύριους λόγους της πρόωρης αποτυχίας των αποκαταστάσεων ΙΙ Ομάδας.

Συνοψίζοντας, θεωρώ ότι έχετε δίκιο να αναρωτιέστε σχετικά με τις τεχνικές ρητινών μαζικής πλήρωσης. Αν θέλετε να χρησιμοποιήσετε την τεχνική bulk fill, εξετάστε και πειραματιστείτε με τις προκλήσεις της. Η μαζική πλήρωση μπορεί να δουλέψει καλά με τη χρήση των σωστών εργαλείων, υλικών βαθέως πολυμερισμού και των σωστών τεχνικών. Ωστόσο, υπάρχουν πάρα πολλές πιθανές επιπλοκές. Πρέπει να εξετάσετε το κατά πόσον αυτή η τεχνική είναι η καλύτερη από αυτήν που χρησιμοποιείτε τώρα για εσάς και τους ασθενείς σας και να κρίνετε αν θα σας προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα.