DT News - Greece - Κλινική Αξιολόγηση 50 επικαλύψεων πολφού με το Biodentine TM

Dental Tribune Greece

Πεμ. 28 Φεβρουαρίου 2013

Robert Levin DDS Ιδιωτικό Οδοντιατρείο στο Huntington Beach, Καλιφόρνια, Αμερική Κλινική αξιολόγηση 50 δοντιών με άμεση ή έμμεση επικάλυψη πολφού χρησιμοποιώντας ως εμφρακτικό υλικό το πυριτικό τριασβέστιο της Septodont: το Biodentine TM

Μεθοδολογία
Τα δόντια επιλέχτηκαν όπως προσήλθαν τα περιστατικά στο ιδιωτικό οδοντιατρείο. Τα συγκεκριμένα δόντια ελέχθησαν για ευαισθησία στην επίκρουση, χρησιμοποιώντας τη λαβή του κατόπτρου και για ευαισθησία στο ψυχρό, χρησιμοποιώντας Endo Ice (Hygenic). Επίσης ερωτήθηκαν οι ασθενείς για ιστορικό πόνου ή ευαισθησίας πριν προσέλθουν στο οδοντιατρείο. Τα δόντια που επιλέχτηκαν και δοκιμάστηκαν εμφάνιζαν ακτινογραφικά τερηδόνα πλησίον ή ακριβώς πάνω στον πολφό. Αρχικά η τερηδόνα αφαιρέθηκε με στρογγύλη φρέζα μικρομότορ, ενώ βαθύτερα απομακρύνθηκε με κοχλιάριο οδοντίνης μέχρι να συναντήσουμε το νεύρο ή υγιή σκληρή οδοντίνη. Έγινε μεγάλη προσπάθεια από μέρους μου, ως κλινικώς οδοντίατρος να μην αφαιρεθεί περισσότερος πολφικός ιστός από ότι απαιτείται. Συγχρόνως η τερηδόνα και η κατεστραμμένη οδοντίνη απομακρύνθηκε ανεξαρτήτως από το πόσο κοντά είναι στον πολφό. Τα δόντια εμφράχθηκαν αμέσως με το Biodentine TM. Η απομόνωση των δοντιών έγινε μόνο με τη χρήση τολιπίων βάμβακος. Επίσης χρησιμοποιήθηκαν τεχνητά τοιχώματα (τμηματικά ή toffelmire) με σφήνα για τις εγγύς και άπω αποκαταστάσεις.
Ιστορική αναδρομή
Ως γενικός κλινικός οδοντίατρος για 5 χρόνια στο Huntington Beach, προσπαθώ πάντα να αναζητώ προϊόντα και υπηρεσίες για να γίνει η εργασία μου ευκολότερη και καλύτερη με αναμενόμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Έλαβα ένα δοκιμαστικό πακέτα του Biodentine TM για το αξιολογήσω το Μάρτιο του 2010. Η κλινική μου επιτυχία στις πολφικές επικαλύψεις πριν τη χρήση του Biodentine TM ήταν το μέγιστο 50/50. Κλινικά έχω χρησιμοποιήσει το ΜΤΑ (μίγμα τριοξειδίων μετάλλων), σκευάσματα υδροξειδίου του ασβεστίου (όπως το Dycal), ουδέτερα στρώματα υαλοϊονομερούς κονίας και άλλες διαδικασίες συγκόλλησης και ποτέ δεν είχα αναμενόμενα αποτελέσματα. Προσωπικά θεωρώ το ΜΤΑ δύσκολο στη χρήση και την τοποθέτησή του. Επίσης τα σκευάσματα του υδροξειδίου του ασβεστίου μπορεί δύσκολα να τοποθετηθούν και να παραμείνουν στη θεραπευμένη περιοχή. Τελικά πιστεύω ότι αν χτυπήσω πολφό τη στιγμή απομάκρυνσης της τερηδόνας από ένα ασυμπτωματικό δόντι, η πιο προβλεπόμενη διαδικασία που θα ακολουθήσω στο ιατρείο μου είναι η έναρξη μιας ενδοδοντικής θεραπείας. Αν και η ενδοδοντική θεραπεία είναι μια προβλεπόμενη μέθοδος για τη σωτηρία του δοντιού, αν γίνεται θα πρέπει να αποφευχθεί λόγω κόστους και πιθανού κινδύνου απώλειας του δοντιού μακροπρόθεσμα λόγω κατάγματος ή επαναμόλυνσης.
Το Biodentine TM είναι πυριτικό τριασβέστιο αρκετά κοντά στο ΜΤΑ αλλά όχι και το ίδιο. Όπως το ΜΤΑ, το Biodentine TM είναι βιοενεργό και βιοσυμβατικό, αφού και τα δύο φαίνεται ότι προάγουν την έκκριση αντιδρώσας οδοντίνης και επούλωσης του πολφού. Η χρήση του ΜΤΑ ξεκίνησε το 1990 στο Πανεπιστήμιο Loma Linda κυρίως για την επιδιόρθωση διατρήσεων ρίζας και ως εμφρακτικό υλικό ακρορριζίου. Πολλές μελέτες έδειξαν ότι τα ΜΤΑ είναι ένα προβλέψιμο εμφρακτικό υλικό κάλυψης πολφού. Το ΜΤΑ και το Biodentine TM έχουν εξαιρετικά αποφρακτική ικανότητα σε αντίθεση με τα σκευάσματα υδροξειδίου ασβεστίου . Η σύσταση των δύο υλικών είναι ελαφρά διαφορετική. Τα δύο κυριότερα συστατικά του ΜΤΑ και του Biodentine TM είναι τα πυριτικό τριασβέστιο και το πυριτικό διασβέστιο. Το ΜΤΑ έχει 21.6% οξείδιο βισμουθίου για να δώσει την απαιτούμενη ακτινοσκιερότητα. Το Biodentine TM δεν είναι τόσο ακτινοσκιερό όσο το ΜΤΑ αλλά διακρίνεται ακτινογραφικά.
Το Biodentine TM πήζει σε 12 λεπτά. Το ΜΤΑ πήζει σε 2 ώρες. Για να επιτύχουμε τα 12 λεπτά χρόνο πήξης, τον έλεγχο του μεγέθους των σωματιδίων και την προσθήκη χλωριούχου ασβεστίου και νερού, αναγωγικά μέσα χρησιμοποιούνται με το ανθρακικό ασβέστιο ως ενισχυτικός παράγοντας. Τελικά το Biodentine TM μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εμφρακτικό υλικό και ως παράγοντας επικάλυψης πολφού δίχως κάποια προετοιμασία στο σημείο εφαρμογής κάνοντας ευκολότερες τις τεχνικές επικάλυψης του πολφού. Το Biodentine TM είναι ένα καθαρά βιομηχανοποιημένο υλικό χωρίς τα ιχνοστοιχεία που υπάρχουν στην κονία Portland. Το ΜΤΑ έχει αμμώδης υφή ενώ το Biodentine TM σκληρή κρεμμώδης. Επίσης το Biodentine TM έχει φυσικές ιδιότητες παρόμοιες με εκείνες της οδοντίνης και της υαλοϊονομερής κονίας .
Το ΜΤΑ και το Biodentine TM σχηματίζουν γέλη πυριτικού ασβεστίου και υδροξείδιο του ασβεστίου κατά τη διάρκεια της πήξης. Το υδροξείδιο του ασβεστίου φαίνεται ότι ασκεί πιθανή επιβράδυνση στην ανάπτυξη ενδοτοξινών και Gram αρνητικών βακτηρίων (7). Το Biodentine TM και το ΜΤΑ σχηματίζει φυσικοχημικό δεσμό με την οδοντίνη .
Σύμφωνα με τη γνώμη μου υπάρχουν αρκετοί λόγοι για τους οδοντίατρους να απομακρυνθούν από τις συνήθεις διαδικασίες κάλυψης πολφού:
Προηγούμενες αποτυχίες και η αντίληψη ότι όλες οι διαδικασίες επικάλυψης πολφού θα οδηγήσουν σταδιακά στην ενδοδοντική θεραπεία.
Το σχετικά υψηλό κόστος του ΜΤΑ και η δυσκολία χρήσης του κατά την τοποθέτησή του.
Η έλλειψη γνώσης για τα ποσοστά κλινικής επιτυχίας του ΜΤΑ και του Biodentine TM. Το ΜΤΑ σε μια μελέτη δείχνει 97.96% επιτυχία σε 9 χρόνια ζωής. Είναι μια προβλέψιμη έκβαση για την καθημερινή οδοντιατρική πράξη.

Αποτελέσματα
Το Biodentine TM τοποθετήθηκε συνολικά σε 50 δόντια 45 ασθενών μεταξύ Μαρτίου 2010 και Απριλίου 2011. Σ’αυτό το χρονικό διάστημα τοποθέτησα το Biodentine TM σε περισσότερα από 50 δόντια. Για το σκοπό της μελέτης αυτής μόνο δόντια που εγώ πρόβλεψα την αποκάλυψή τους και κατέγραψα την αντίδρασή τους στην επίκρουση, στη δοκιμασία ψυχρού και είχαν ιστορικό πόνου συμπεριλήφθησαν. Κατέγραψα συνολικά 4 αποτυχίες, οι οποίες αντιπροσωπεύουν το σύνολο των αποτυχιών μου για το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.
Είναι πολύ ευκολότερο να σχολιάσουμε τις αποτυχίες από τις επιτυχίες μου. Επιτυχία ορίζεται η συνεχή έλλειψη ευαισθησίας ή πόνου, η απουσία συμπτωμάτων επίκρουσης και η φυσιολογική αντίδραση στο κρύο και η έλλειψη ακρορριζικής διαπερατότητας ακτινογραφικά.
Η δεύτερη εφαρμογή του Biodentine TM ήταν η πρώτη μου αποτυχία. Ο ασθενής είχε άμεση έκθεση πολφού, ιστορικό πόνου και μέτρια ευαισθησία στην επίκρουση. Ο ασθενής επέστρεψε 2 ημέρες αργότερα με οξύ πόνο. Η δεύτερη αποτυχία μου ήταν εγγύς υποουλικά στο #15. Δεν υπήρχε ευαισθησία στην επίκρουση, είχε φυσιολογική αντίδραση στη δοκιμασία του ψυχρού, δίχως ιστορικό πόνου και άμεση κάλυψη πολφού. Μετά από επαναλαμβανόμενες προσπάθειες για 11 μήνες, τελικά μπόρεσε ο ασθενής να προσέλθει στο ιατρείο μου για να τοποθετήσω την οριστική έμφραξη. Ο ασθενής ήρθε με τροφή εγκλωβισμένη στο δόντι του, με πόνο και το Biodentine TM είχε φύγει από τη θέση του. Παρόμοια ήταν και η τρίτη αποτυχία μου στο #31 σε άμεση κάλυψη πολφού. Ο ασθενής επέστρεψε 8 μήνες αργότερα με μια μεγάλη άπω-μασητική-παρειακή κοιλότητα, όπου η έμφραξη έσπασε 1 μήνα πριν προσέλθει στο ιατρείο μου. Έπρεπε να εξάγει το #32 δόντι πριν αποκαταστήσει το #31 και δεν το είχε κάνει ακόμα. Η τελευταία μου αποτυχία ήταν σε μια άπω-μασητική κοιλότητα στο #19 όπου ο ασθενής εμφάνιζε μικρή ευαισθησία κατά την επίκρουση, ήταν φυσιολογικό στη δοκιμασία ψυχρού, με ιστορικό πόνου. Ο ασθενής επανήλθε σε μια εβδομάδα για να ξεκινήσει ενδοδοντική θεραπεία. Η πιο πρόσφατη αποτυχία μου ήταν στο #19 εγγύς-μασητικά. Ο ασθενής είχε φυσιολογική αντίδραση στο ψυχρό, φυσιολογικά επικρουστικά, αλλά ιστορικό πόνου ολόκληρη την προηγούμενη εβδομάδα και επανήλθε 3 ημέρες αργότερα με οξύ πόνο.
Από τα εναπομείναντα 46 δόντια, τα 37 είχαν άμεσες αποκαλύψεις με εμφανή πολφικά προβλήματα. Εννέα από αυτά τα δόντια ήταν έμμεσες αποκαλύψεις, όπου η οδοντίνη εμφανίζονταν ροζ μετά την απομάκρυνση της τερηδόνας. Όλα τα 46 δόντια ήταν ασυμπτωματικά και είχαν φυσιολογικά αποτελέσματα σε δοκιμασία ψυχρού και επίκρουσης. Συνολικά τοποθετήθηκαν 10 στεφάνες, 2 αποκαταστάσεις με υαλοϊονομερής κονία και 32 αποκαταστάσεις σύνθετων ρητινών. Δύο από τα 46 δόντια δεν έχουν αποκατασταθεί για διάφορους λόγους.

Συζήτηση
Τα τελευταία 2 χρόνια, μετά την εφαρμογή του Biodentine TM σε πάνω από 100 δόντια, είναι φανερό ότι τα ασυμπτωματικά δόντια (χωρίς συμπτώματα πολφίτιδας) θα παραμείνουν ζωντανά και δίχως μετεμφρακτικό πόνο, ανεξάρτητα από το αν ο πολφός έχει αποκαλυφθεί ή όχι. Επίσης έχω παρατηρήσει ότι τα ασυμπτωματικά δόντια δεν εμφανίζουν αιμορραγία. Υπάρχει ελάχιστη ή και καθόλου αιμορραγία πολφικού ιστού εφόσον η αφαίρεση της τερηδόνας γίνεται πολύ προσεκτικά Όλα τα δόντια που είχαν ιστορικό πόνου ή ευαισθησία στην επίκρουση απέτυχαν. Δικαίως είναι πιθανό ότι ένα ποσοστό των συμπτωματικών δοντιών μπορεί να παραμείνουν ζωντανά. Στις περισσότερες περιπτώσεις θα ξεκινούσα ενδοδοντική θεραπεία στα συμπτωματικά δόντια και δεν θα προσπαθούσα με το Biodentine TM. Το συνολικό δείγμα μου των συμπτωματικών δοντιών είναι τα 3 δόντια, τα οποία και απέτυχαν. Μπορώ να πω ότι με τα ασυμπτωματικά δόντια (με εξαίρεση τους δύο μη-συνεργάσιμους ασθενείς) είχα μέχρι σήμερα 100% επιτυχία στην κλινική πράξη.
Η εμπειρία μου με το Biodentine TM είναι σχετικά σύντομη, αλλά άλλοι έχουν ανοίξει το δρόμο στη χρήση του ΜΤΑ και του Biodentine TM (Τα δόντια αυτά φαίνεται ότι παρέμειναν ζωντανά, έχουν φυσιολογική αντίδραση στο ψυχρό και έλλειψη ευαισθησίας στην επίκρουση.
Υπάρχουν μερικά πράγματα που θα πρέπει να γνωρίζετε για το σωστό χειρισμό των υλικών αυτών. Θα πρέπει να ελέγχεται την υπερβολική υγρασία γιατί επηρεάζει την επιφάνεια του υλικού. Εγώ δεν χρησιμοποίησα ελαστικό απομονωτήρα για την απομόνωση των δοντιών ή υποχλωριώδες νάτριο για την αποστείρωσή τους. Το υδροξείδιο του ασβεστίου κατά τη διάρκεια πήξης του υλικού λειτουργεί ως βακτηριοστατικό λόγω του pH 12.5 .Ότι αιμορραγία εμφανίζεται πολύ εύκολα μπορεί να αντιμετωπιστεί πιέζοντας με τολίπιο βάμβακος στο συγκεκριμένο σημείο. Είναι συνηθισμένη η ένδειξη χρήσης υποχλωριώδους νατρίου για τη διάλυση των ιστών στους ριζικούς σωλήνες. Όμως δεν είμαι σίγουρος ότι θα ήθελα να εκθέσω ένα ζωντανό πολφό στο υποχλωριώδες νάτριο, εφόσον δεν είναι απαραίτητο. Πολλοί άλλοι ερευνητές συνηγορούν στη χρήση υποχλωριώδους νατρίου για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Ο μόνος λόγος που σας το αναφέρω αυτό είναι διότι τα αποτελέσματα είναι καλύτερα αν αποφύγουμε τη χρήση του. Χρησιμοποίησα υποχλωριώδες νάτριο σ’ένα ασυμπτωματικό περιστατικό για τον έλεγχο της αιμορραγίας που ήταν μεγαλύτερη του φυσιολογικού και το αποτέλεσμα ήταν η αποκόλληση του Biodentine TM από το πολφικό κέρας .Όμως μέχρι σήμερα η θεραπευτική πορεία του συγκεκριμένου δοντιού είναι αρκετά καλή.

Συμπέρασμα
Το Biodentine TM είναι βιώσιμο και προβλέψιμο εναλλακτικό της ενδοδοντικής θεραπείας σε δόντια με αποκάλυψη πολφού και απουσία πολφικών συμπτωμάτων. Το Biodentine TM μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως το κύριο επανορθωτικό υλικό, απλοποιώντας τη διαδικασία πολφικής επικάλυψης. Δεν χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη προσοχή στην τοποθέτηση του Biodentine TM πάνω στον εκτεθειμένο πολφό. Ο οδοντίατρος χρειάζεται μόνο να γεμίσει ολόκληρη την παρασκευασμένη κοιλότητα με το Biodentine TM αποφράσσοντας έτσι το δόντι από επιπλέον έκθεση. Ελπίζω το χαμηλό κόστος του Biodentine TM και η ευκολία εφαρμογής του να παρακινήσει το γενικό οδοντίατρο και τον ενδοδοντιστή να το χρησιμοποιήσει ως υλικό επικάλυψης πολφού στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη, μια βιώσιμη, εναλλακτική διαδικασία της ενδοδοδντικής θεραπείας.